陪診免責的協議書（精選10篇）
隨著社會不斷地進步，越來越多人會去使用協議書，簽訂協議書后則有法可依，有據可尋。大家知道協議書的格式嗎？以下是小編整理的陪診免責的協議書，希望對大家有所幫助。
陪診免責的協議書 1
甲方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務的宗旨，與乙方協商為明確雙方的權利和義務特訂立本合同。
一、甲方責任
1．醫療與技術服務；
2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；
4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經受騎自行車，走路等活動的'考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后________恢復正常，壞死骨復活。
二．乙方責任
1．及時和如實反映病情；
2．按照甲方要求用藥及臨床配合；
3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4．定時復查，合理營養膳食。
三、現病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。
以上未盡事宜雙方協商解決，本協議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
陪診免責的協議書 2
甲方：_________
身份證號：_________
乙方：_________
患者及家屬：_________
身份證號：_________
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負責，建立好醫患關系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復之路，恢復健康！
特定如下協議：
1、乙方患者疾稱名稱（ ）。
2、甲方能保證（ ）治愈。
3、甲方要求乙方注意事項（ ）。
4、乙方付給甲方醫療費用（ ）。
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾?。愿窝?、心臟、腎臟、其他過敏性疾?。┑脑\斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現問題后果自負。
6、乙方患者必須按照甲方醫生的治療方案治療。若不按醫囑治療，造成不良后果責任自負。
7、如乙方患者在治療過程中，未經醫生同意中途放棄治療的要付給甲方醫生全部費用的'50%的治療費。
本協議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方（醫生簽字）：_________
乙方（患者簽字）：_________
________年_________ 月 _________日
陪診免責的協議書 3
甲方：________
乙方：___________
鑒于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條協議相關數據如下：
____市____年度職工平均工資：____元。
____市____年度城鎮居民平均生活費：____元。
____市城鎮居民最低生活保障金：____元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的`款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__________
乙方代表：________
日期：________
日期：________
陪診免責的協議書 4
甲方：______________
地址：______________
乙方：______________
地址：______________
為充分發揮_______醫院衛生資源優勢，確保乙方員工診療、搶救及時有效，經雙方共同協商，就醫療服務合作達成如下協議：
一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。
二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。
三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話后按_________市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作（如有特殊情況應與致電人聯系），急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯系，便于做好急救的準備。
四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的.需要派專家給有關人員傳授常規的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。
五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行______省物價局和_____省衛生廳共同定制的醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，并提供相應的資料以供報銷。
六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用（門診/住院）即以現付的形式結清。
七、以上如有不盡事宜，由雙方協商解決。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。
甲方：_____________________
簽約代表：__________________
日期：______________________
聯系人：_____________________
陪診免責的協議書 5
甲方：__________醫院
乙方：__________
本著發展高新技術，造福社會的宗旨，促進醫療?？平ㄔO，提高社會效益和經濟效益。甲乙雙方本著互惠互利的原則，在甲方院內開展合作以下項目：
經甲、乙雙方協商一致達成如下協議：
一、甲方同意為乙方提供診室_______間（室內設備由乙方自行購買，水電獨立裝電表，費用乙方承擔）。其他輔助診室由甲方提供。
二、合作期限暫定為_______年，自_______年_______月_______日至_______年_____月_____日。合同期滿若需續簽合作協議，應在本協議期滿提前_______月向甲方申請，甲方應與第三方同等條件的情況下優先考慮給予乙方續簽。
三、乙方負責?？频乃型顿Y費用，并負責?？频慕洜I管理活動，?？朴梢曳姜毩⒑怂?、自負盈虧（必須保證合法正規，并保證醫療質量）。
四、合作期間乙方每日營業額，甲方按_______%提成。每月乙方應向甲方交納房租、管理費共計人民幣_______元整（大寫：_______元整），每年分_______次交清。協議簽字生效即交前_______月的_______元，第_______月交第_______季度_______月的，乙方每年需向甲方提交_______元整（_______元整）外交費用。
五、乙方如果因管理經營不善，無法維持，必須提前_______月通知甲方，但協議終止后乙方須向甲方繳納風險押金_______元整，_______月后無醫療糾紛全額退還乙方（前遺留的醫療事故、糾紛，一切責任仍由乙方承擔）。
六、甲方的權利與義務：
1、負責辦理有關手續（包括_______注冊手續）。
2、負責提供水電并安裝水電表（費用由乙方承擔）。
3、負責協調院內外有關部門的關系。如乙方發生醫療事故糾紛等問題，甲方應及時派員協助解決，但由此所產生的法律和經濟責任均由乙方承擔。
4、負責為乙方統一掛號、收費，掛號費歸甲方所有，其余?？茦I務收入歸乙方所有，甲方每個月_____日結賬（但在不透支的情況下，月中允許乙方預支部分周轉資金）。
5、在合作期間，甲方應承諾不得開展與乙方相同科目，自然病人屬乙方業務范圍之內。
七、乙方的權利和義務：
1、乙方負責提供?？扑玫钠餍?、藥品必須符合國家醫藥監督管理局的`有關規定要求（正規廠家，證件發票齊全）。
2、乙方自行聘用?？漆t護人員，必須持有《_______證書》、《_______證書》、《_______證書》，并在當地衛生主管部門申報注冊后方能上崗，一切費用均由乙方自行承擔。如果發現沒有注冊人員上崗，由此產生后果由乙方負責，并罰款伍仟元/人。
3、專科配備醫技人員必須遵守醫院各項規章制度，服從甲方醫院的統一管理，不得損害醫院形象。
4、乙方對?？票仨殗栏褚幏豆芾?，嚴格遵照國家有關法律法規依法行醫經營。若因違規醫療廣告或發生醫療糾紛、事故，乙方應及時處理，以免擴大影響，由此產生的經濟、法律責任均由乙方承擔。
5、合作期間，乙方必須配合做好醫德、醫風，維護整個醫院的良好形象，不得包醫包治的承諾，不得收受紅包，不得在科室發藥、收費，如果發現一次，當月罰人民幣_______元/次（_______元整）。發現超范圍看其他科室患者每次罰人民幣_______元整（_______元整）。
八、未盡事宜，甲、乙雙方協商進行規定，任何一方不能單方面終止協議，如因一方面終止協議，所造成的經濟損失應賠償對方，除不可抗拒因素外。
九、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。經雙方法定代表或授權代表簽字后生效。
甲方：______________
代表：______________
_______年_______月_______日
乙方：______________
代表：______________
_______年_______月_______日
陪診免責的協議書 6
甲方：_________
乙方：_________
為了推進醫院的發展，改善醫院泌尿外科診療設備，提高診療水平，擴大新技術的應用和醫療服務范圍，給患者創造一個良好的?？浦委熆祻铜h境，解除廣大患者的疾苦。經雙方協商，在共同發展的基礎上決定由乙方投資醫療診治設備和技術，和甲方合作開設碎石科，開展體外碎石及配套服務業務。經雙方友好協商達成如下協議：
一、合作管理期限。
1、合作管理方式為：甲方提供經合法審批的醫療范圍及場所，乙方提供具體的管理模式。
2、合作期限：自______年______月______日至______年______月______日，到期后乙方有合作優先權。
二、甲方的權利與義務。
1、負責病人的掛號收費，為碎石科提供病歷本、處方、檢查申請單、工作服、藥袋等日常工作所需的醫院通用消耗品。
2、保證正常業務工作的順利發展，保障碎石科的正常工作秩序。
3、提供兩間總面積不小于50平方醫療工作場所并配套供水供電。
4、協調辦理合作項目的審批相關手續，以及相關管理當局的關系。
5、在合作期間，碎石科屬本院科室，由甲方統一行政管理，享有同其他科室同等的權利（如農保、醫保等）?；颊咝枰獔箐N農村合作醫療、醫保的，甲方應積極配合辦理報銷手續和報銷金額。
6、按期履行合同要求支付乙方的經營收入。
7、合同期內不再購買同類設備，不得開設相同科室。
8、必須協調處理合作項目產生的醫療糾紛，費用由乙方全額承擔。
9、甲乙雙方合作期間一視同仁，全院一體化，甲方醫護人員必須配合乙方醫護人員正常接診，碎石范圍的'病人必須在本院處理，不得往外院送。
三、乙方的權利與義務。
1、負責科室?？茦I務的推廣及廣告宣傳。
2、負責科室內部管理和日常事務。
3、負責購買科室醫療設備、提供技術指導和設備維護，并全額承擔費用。
4、按期取得應得的經營收入。
5、科室人員由乙方聘用，工資由乙方全額承擔，工作人員須有執業證及資格證等，本科室工作人員不得做與本科室無關的業務。
6、乙方必須遵守醫院各項規章制度，維護和塑造醫院的良好形象。
7、乙方經濟獨立核算，在經營過程中自負盈虧。
四、收入分配。
1、碎石科產生的碎石費、再次碎石費、碎石材料費，10%歸甲方所得，90%歸乙方所得。
2、碎石科產生的影像科檢查費、化驗費，60%歸甲方所得，40%歸乙方所得。
3、碎石科產生的藥掛號費注射費觀察費床位費，80%歸甲方所得，20%歸乙方所得。
4、合作期內碎石科的收入單獨核算，每月由乙方派員協助核算和結算，并在第二個月的前五個工作日匯入乙方指定賬戶。
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，經雙方蓋章簽字后生效。本協議未盡 事宜，由雙方再協商解決。
甲方（簽字）：_____________
乙方（簽字）：_____________
陪診免責的協議書 7
甲方：________（姓名、身份證號碼、聯系方式）
乙方：________（姓名、身份證號碼、聯系方式）
鑒于：
甲方需要陪診或陪護，乙方愿意提供相應的服務。經雙方協商，達成如下協議：
一、服務內容
1.1 甲方委托乙方提供陪診或陪護服務，包括但不限于照顧、照料、看護、助理、陪同等服務。
1.2 服務期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。
二、服務費用
2.1 服務費用為____元/天，乙方應于每天服務結束后向甲方收取服務費用。
2.2 若服務期限提前結束，雙方應協商處理未使用的服務費用。
三、服務要求
3.1 乙方應遵守醫院及相關管理規定，不得影響醫院秩序及其他患者的正常就醫。
3.2 乙方應認真履行服務職責，盡心盡力照顧甲方，避免任何意外事件的發生。
3.3 若因乙方過失導致甲方損失或傷害，乙方應承擔相應的.責任和賠償。
四、免責聲明
4.1 陪診、陪護服務是在甲方自愿的情況下進行，甲方應自行承擔服務期間的風險。
4.2 乙方在提供服務過程中將盡力照顧甲方，但不對甲方的身體狀況及健康狀況承擔任何責任。
4.3 對于因甲方本人原因或自然災害等不可抗力因素造成的損失或傷害，乙方不承擔任何責任。
五、協議終止
5.1 服務期限屆滿，本協議自動終止。
5.2 若甲方提前終止服務，甲方應向乙方支付已使用服務的費用，雙方應協商處理未使用的服務費用。
六、爭議解決
6.1 雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應通過友好協商解決。
6.2 如協商不成，任何一方均可向當地人民法院提起訴訟解決。
七、協議生效本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方（簽字/蓋章）：________________乙方（簽字/蓋章）：________________
日期：____年____月____日
陪診免責的協議書 8
甲方（患者或其家屬）：
姓名：_____________
身份證號碼：_____________
聯系電話：_____________
住址：_____________
乙方（陪診人員/機構）：
姓名/機構名稱：_____________
聯系電話：_____________
地址：_____________
鑒于甲方因患疾病需要陪診服務，乙方同意為甲方提供陪診服務，雙方經友好協商，根據相關法律法規，達成如下協議：
一、服務內容
乙方為甲方提供陪診服務，包括但不限于掛號、取藥、陪同檢查、協助辦理住院手續等。
服務時間、地點及具體事項由雙方另行約定。
二、甲方權利與義務
甲方應如實告知乙方病情、過敏史、用藥史等相關信息，并對所提供信息的真實性負責。
甲方應遵守醫院規章制度，配合醫護人員及乙方的陪診工作。
甲方應按約定支付陪診服務費用。
三、乙方權利與義務
乙方有權了解甲方的病情及相關信息，以便更好地提供服務。
乙方應提供專業的陪診服務，確保甲方在就醫過程中的安全與便利。
乙方應尊重甲方的隱私，對甲方的個人信息及病情保密。
四、免責條款
乙方在陪診過程中，如因甲方自身疾病原因或醫院診療過程中的'意外事件導致甲方人身損害或財產損失的，乙方不承擔任何責任。
乙方在陪診過程中，已盡到合理注意義務但仍無法避免的事故或損失，乙方不承擔責任。
甲方應自行承擔因未遵醫囑、自行用藥或采取其他不當行為導致的一切后果。
五、爭議解決
雙方因執行本協議發生的或與本協議有關的一切爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。
六、其他
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務結束之日止。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：_____________日期：____年__月__日
乙方簽字/蓋章：_____________日期：____年__月__日
陪診免責的協議書 9
甲方（陪診服務提供方）：
姓名/名稱：_____________
聯系方式：_____________
乙方（患者或其家屬）：
姓名：_____________
聯系方式：_____________
患者姓名（如適用）：_____________
鑒于甲方同意為乙方或乙方指定的患者提供陪診服務，雙方經友好協商，達成如下協議：
一、服務內容
甲方將為乙方或乙方指定的患者提供包括但不限于陪同就診、協助掛號、取藥、檢查等陪診服務。
二、雙方權利與義務
甲方權利與義務：
甲方應按時、按質提供陪診服務。
甲方有權了解患者的基本病情及就診需求，以便更好地提供服務。
甲方在陪診過程中應尊重患者隱私，保守患者秘密。
乙方權利與義務：
乙方應如實告知患者的基本病情及就診需求，確保信息的真實性。
乙方應按時支付陪診服務費用。
乙方應配合甲方完成陪診服務，如有特殊需求或變化，應及時告知甲方。
三、免責條款
甲方在陪診過程中，如因患者自身疾病突發、意外事件或其他非甲方過錯導致的.損失，甲方不承擔任何責任。
甲方不對醫療機構的治療效果、診斷結果或醫療過錯承擔任何責任。
乙方應明確知曉陪診服務僅為輔助性服務，不替代醫療機構的診斷和治療。
四、爭議解決
雙方因執行本協議發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成時，可提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
五、其他
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務結束之日止。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字）：_________ 日期：____年____月____日
陪診免責的協議書 10
甲方（患者或其法定監護人/家屬）：
姓名：_____________
身份證號碼：_____________
聯系電話：_____________
住址：_____________
乙方（陪診服務提供方）：
名稱：_____________
營業執照號碼/統一社會信用代碼：_____________
聯系電話：_____________
服務地址：_____________
鑒于甲方因健康原因需要陪診服務，乙方同意為甲方提供該項服務，雙方基于平等、自愿原則，經友好協商，就陪診服務過程中的相關事宜達成如下協議：
一、服務內容
乙方為甲方提供的陪診服務包括但不限于：協助掛號、陪同就診、協助繳費、取藥、陪同檢查、簡單的生活照料及甲方合理要求的其他陪診相關服務。
二、服務時間
服務時間由雙方另行約定，并在每次服務前確認。
三、雙方權利與義務
甲方權利與義務：
甲方應如實告知乙方自身的健康狀況、病史、過敏史等信息。
甲方應遵守醫院的各項規章制度，配合醫護人員的診療工作。
甲方應按約定支付陪診服務費用。
乙方權利與義務：
乙方應提供專業的陪診服務，確保甲方在就醫過程中的`安全與便利。
乙方應尊重甲方的隱私，對甲方的個人信息及病情保密。
乙方在陪診過程中，應盡力協助甲方，但不對醫療結果承擔任何責任。
四、免責條款
乙方在陪診過程中，僅提供輔助性服務，不參與醫療決策，也不對醫療結果承擔任何責任。
如因甲方自身疾病原因、醫院診療過程中的意外事件或其他不可抗力因素導致甲方人身損害或財產損失的，乙方不承擔任何責任。
乙方已盡到合理注意義務，但因甲方個人行為（如擅自離開陪診范圍、不遵醫囑等）導致的不良后果，乙方不承擔責任。
五、爭議解決
雙方因執行本協議發生的或與本協議有關的一切爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。
六、其他
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至陪診服務結束之日止。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方簽字：_____________ 日期：____年__月__日
乙方代表簽字：_____________（加蓋公章） 日期：____年__月__日
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